ООО «АТМ Фарм» - Производитель лекарственных средств
  • »
  • »
  • Мочекаменная болезнь: с чего следует начинать профилактику повторного камнеобразования?

Мочекаменная болезнь: с чего следует начинать профилактику повторного камнеобразования?

Кариев С.С., Гайбуллаев О.А.

Кафедра урологии и нефрологии ТашИУВ,

заведующий кафедрой профессор А. А. Гайбуллаев.

О сложности патогенеза мочекаменной болезни, как и большом множестве причин заболевания, известно не только врачам, но и пациентам страдающим этой патологией. Но не все располагают информацией, что заболевание не уходит с избавлением от камня. Если пациент не желает повторно испытать страдания, причиняемые конкрементами, необходимо проведение профилактики рецидива.

Самый распространенный тип камней - кальциевые. Они состоят из оксалата кальция и фосфата кальция. Известно, что оксалат кальция образуется вследствие насыщения мочи кальцием и щавелевой кислотой при кислой реакции мочи от 5,0 до 5,8. Фосфат кальция, или гидроксилапатит, состоит из кальциевой соли фосфорной кислоты и образуется в нейтральной среде - при рН равной 7. Но кроме перенасыщения мочи кальцием, оксалатом, фосфорной кислотой, для кальциевого камнеобразования значимо присутствие веществ, способствующих кристаллизации и дефицит ингибиторов кристаллизации. Самый мощный ингибитор оксалата кальция и процессов формирования камня из фосфата кальция – цитрат (Cit). Выделение его снижено у большинства пациентов с мочекаменной болезнью как вследствие идиопатических причин, так и вторичных факторов, типа болезней ЖКТ и приема тиазидов. Важный детерминант экскреции цитрата величина рH в клетках проксимальных канальцев нефрона.

Мультивариантный анализ показал, что концентрация в моче кальция и лимонной кислоты - самые важные факторы в формировании камней. В неконтролируемых исследованиях доказано, что цитрат калия и цитрат натрия способны увеличивать выделение с мочой лимонной кислоты. Поэтому они считаются основными терапевтическими средствами для пациентов с мочекаменной болезнью и гипоцитратурией невосприимчивой к другому лечению. С иной стороны, есть потенциальные недостатки к терапии цитратом натрия, типа осаждения фосфата кальция.

Целью данного исследования явилось изучение выраженности патологических изменений в моче  и состояния цитратурии у больных с кальциевым типом камнеобразования, а также возможность коррекции цитратурии препаратом «Литрен».

Материал и методы.

Нами проведено исследование состояния минерального обмена у 779 пациентов кальциевым типом мочевого камнеобразования.

Медикаментозная коррекция цитратурии и рН мочи проведена у 18 больных с неосложненным кальциевым уролитиазом. Пациентам назначали препарат «Литрен» отечественного  производства (ООО «АТМ Фарм», Узбекистан). Состав препарата: лимонная кислота – 1197 мг, калия гидрокарбонат – 967,5 мг и натрия цитрат – 835,5 мг.

Исследования диуреза выполняли путём заполнения пациентами после подробного инструктажа - дневников диуреза. Реакцию мочи измеряли ионометрическим способом, с применением иономера ЭВ-74, в течение 5 минут после мочеиспускания в чистую сухую стеклянную посуду. Исследование минерального состава мочи проводили на аппарате Humalyzer 2000 (Human GmbH, Germany).

 

Результаты.

Проведенный анализ среднесуточных величин диуреза и экскреции с мочой мочевых факторов риска продемонстрировал неоднородность их выраженности. В таблице 1 приведена частота встречаемости патологий каждого из изученных параметров у 779 больных.

Как следует из таблицы, самой распространенной патологией среди обследованных нами больных является гипоцитратурия. С незначительной разницей за ней следует патология – уменьшение объёма суточной мочи. Третьим по распространенности нарушением среди больных с кальциевым литогенезом является гипероксалурия. Реакция мочи при уровне 5,8 встречается в ¾ случаях.

Таблица 1. Выраженность изученных параметров (в %) среди обследованных больных (n=779).

№ п/п

Критерий

%

n

1

Гипоцитратурия

96,92

755

2

Сниженный диурез

96,53

752

3

Гипероксалурия

92,94

724

4

Кальциурия > 5,0 mmol/24h*

73,68

574

5

pH <5,8*

72,66

566

6

Гипомагниурия

71,76

559

7

Гиперурикурия

21,05

164

* - согласно рекомендациям ЕАУ показана медикаментозная коррекция

Величина суточной экскреции Cit у больных составила в среднем 1,92+0,35 mmol/24h (DI = 0,80 – 3,66). Число лиц с гипоцитратурией (< 2,5 mmol/24h), требующей коррекции, было 754 (96,79%). Уровень СЭ Cit в среднем у них составил 1,89+0,32 mmol/24h. Но среди больных МКБ 25(3,21%) были с нормальным уровнем СЭ Cit 2,71+0,26 mmol/24h.

Согласно рекомендациям ЕАУ [2016], величина рН < 5,8 является показанием к назначению корригирующей терапии при кальциевом литогенезе. У 566 (72,66%) пациентов рН мочи была < 5,8 и составила в среднем 5,30+0,25. В среднем рН мочи у больных составляла 5,49+0,41 (DI = 4,40-7,50).

Согласно отечественным научным публикациям, в условиях регионов с выраженными внешними факторами имеет значение рН < 6,0 [Тарасенко Б.В., 1989]. Пациентов с рН < 6,0 в наших наблюдениях оказалось 687 (88,19%), рН мочи у них в среднем был 5,40+0,34.

Число больных с рН в диапазоне  5,0-6,0 когда происходит кристаллизация ОхСа, было – 313(40,18%), и в среднем рН составил у них – 5,56+0,25.

18 пациентов с СаОх УЛ и ПУЛ (19-47 лет) получали лечение препаратом Литрен (АТМ ФАРМ, Узбекистан). Продолжительность лечения составила 4-6 недель. Адекватно ответили на лечение в стандартной терапевтической дозе – 17 пациентов.  У 1 пациента наблюдалось значительное повышение рН мочи (более 7,0) в связи чем возникла необходимость титрования дозы (уменьшили в 2 раза).

У 16 больных наблюдали нормализацию рН мочи от 5,49+0,41 до 6,26+0,21 (p<0,05). У 15 больных наблюдали нормализацию цитратурии от 1,92+0,35 mmol/24h до 2,76+0,12 mmol/24h (p<0,05).

Обсуждение.

Обнаружены значимые изменения у больных кальциевым уролитиазом – гипоцитратурия у 99,87% больных и сниженный объём суточной мочи у 96,53%. Следовательно, профилактическое лечение у больных с кальциевым типом уролитиаза следует начинать с коррекции экскреции цитрата и стимуляции диуреза. Назначая щелочной цитрат и параллельно диуретический препарат мы сможем изменять два ведущих нарушенных параметра литогенеза. Кроме того, назначая щелочной цитрат, мы так же оказываем влияние на реакцию мочи. Соответственно, наблюдается коррекция еще одного нарушенного параметра участвующего в литогенезе. Однако при этом следует помнить о возможности резкого повышения рН мочи в нейтральный и даже щелочной диапазон, что недопустимо при лечении больных с кальциевым типом камнеобразования, так как появляется условие для выпадения в осадок фосфата кальция (гидроксилапатит).  В свою очередь, гидроксилапатит при последующем снижении рН мочи в кислую сторону, является основным источником компонентов для оксалатных камней [Tiselius HG, 2014].

Результаты терапии нарушенных параметров литогенеза у больных с кальциевым уролитиазом назначением препарата Литрен, продемонстрировали его хорошую эффективность и переносимость. Препарат следует назначать больным с гипоцитратурией и исходно кислой рН мочи (< 5,8), то есть после базисного исследования мочи. В процессе приема препарата следует проводить регулярный контроль рН мочи, для предупреждения повышения реакции в нейтральный или щелочной диапазон. В подобных случаях повышения можно титровать дозу, снижая её в 2 раза.

Заключение.

Таким образом, ведущими факторами в камнеобразовании у больных кальциевым уролитиазом в Узбекистане являются гипоцитратурия и сниженный объём диуреза. Поэтому профилактику рецидивного камнеобразования следует начинать с назначения диуретика и щелочного цитрата. Препарат Литрен отечественного производства обладает хорошей эффективностью для коррекции гипоцитратурии и рН мочи и может быть рекомендован для включения в комплекс лечебных мероприятий у пациентов с кальциевым уролитиазм для профилактики рецидивов.